临床教学实践是整个教学过程中的重要环节, 是医学院校学生从学校迈入工作岗位的桥梁课程, 临床教学质量的优劣直接影响到医学院校毕业生的质量, 临床实习是基础医学教学的延伸, 是不同教学形式的转换点, 是理论与实践结合的初始阶段。骨科专业性强, 新理论、新技术、新业务发展快, 教学的主要任务是促进医学生将理论知识应用于临床实践, 培养分析问题、解决问题的能力。以下是作者对如何提高骨科临床实习教学质量作的一些探讨。
1 临床思维能力的培养
临床思维是临床教学的重要内容之一, 然而教学大纲无法将这一内容具体化, 这就需要带教老师将自己积累的工作经验、思维过程传授给学生, 这种思维方式的培养主要通过教学查房、接诊病人的问诊、体格检查时来完成的, 它是一种潜移默化的培养[1]。大多数实习医生已经认识到临床实习的重要性, 但是自信心相对不足, 主要与缺乏严谨的临床思维方式有关。临床教学有一套独特的思维方式, 它是指导医生诊断治疗疾病的不可或缺的元素, 在与病人接触、询问病史和体检中, 医生头脑里产生知觉和表象并形成诊断假设之后, 通过体检、实验室检查及阅读X光片等应证或推翻假说, 这是一个由浅入深的过程。带教老师本身就是临床医生, 要总结自己的经验指导学生掌握建立诊断的一般原则, 尤其要让初到临床的实习医生克服拿书套病的方法, 教他们从整体出发, 以临床表现为依据, 不断提高理论结合实际的能力[2]。
2 强调对采集病史和体格检查的重要性
采集病史和体格检查是通过了解疾病的表现来认识疾病属性的重要手段之一, 是从病人身上最方便、最直接获取第一手资料的重要诊断方法。由此获得的资料既可为索取其它资料提供线索, 又可对其他辅助检查方法提供的资料进行某种程度的核实与验证。要完全掌握好体格检查这项临床实践能力, 达到体格检查手法准确、技术熟练、项目完整, 必须以诊断学理论为基础, 以临床思维程序为引导, 强化临床实践综合能力锻炼。在某种意义上, 它已超出了简单的操作技巧的范畴, 而是一种以操作技术为表象的、综合性临床实践能力。在临床实践过程中, 体格检查和病史采集常是交织在一起的, 在充实的病史资料的基础上, 有选择地进行体格检查, 通常能使临床医生在较短的时间内, 获取大量珍贵的信息。有时在体格检查中偶然发现, 会使临床医生打破原来固有思维模式, 扩展思维范围, 甚至产生创造思维, 提高临床诊断水平[3]。
3 及时补充临床所需知识
在大学学习期间, 骨科学部分并未独立分开, 而是属于外科学中的一部分, 造成了内容多, 学时少, 而骨科的专业性又极强, 比较抽象, 不易理解和记忆。骨科的新理论、新方法, 在近十年中发展迅速, 但在外科教科书中并未及时补充这些内容, 与临床实际距离加大, 课本受篇幅所限, 以及规范化要求, 很难把这些新理论、新方法表达出来。在第6版《外科学》中, 虽然加入了一些新名词, 但仍不足以传达这样的信息, 相反, 由于无适当的解释, 使学生产生更多的疑惑, 教学内容与实际临床工作脱节严重[4] 。针对这种情况, 带教老师应先把《外科学》进行必要的复习, 把书本上未涉及到的, 但临床工作又必不可少的最新方法、最新技术与外科课本及解剖、放射知识贯穿起来, 结合临床病人进行示教讲课, 通过这种讲授, 学生所学到的知识更加丰富、拓展, 与实际临床工作更加贴近, 对于这种方式的学习, 同学们普遍反应临床实习的自信心增强, 不像初到临床那样茫然, 这样的带教方法比重复课本的学习方式更加有实际意义。
4 培养学生的读片能力
骨科学与影像学有着密切的联系, 任何一种骨折、脱位的诊断及术后效果的评估均少不了影像学知识。在带教过程中, 提高学生的读片能力, 使学生的思维在直观影像引导下, 接受能力得到加强, 又便于理解和记忆, 其教学效果显然要比单纯理论教学理想[5]。在阅片过程中, 不能仅看到骨折, 要养成全面分析能力, 掌握看片的顺序, 如:腰椎摄片, 不仅要看椎体有无变形, 还要看腰大肌阴影是否正常等, 并把读片放在最后阶段, 在未询问病史及严格体格检查前, 不提倡仅靠X线片就下诊断, 要结合解剖学的知识, 完整的阅读X光片, 不懂的问题, 需要将其他的诸如CT、核磁等资料放在一起研究、讨论以得出准确的诊断结论。
5 医患沟通技巧及防范医疗纠纷的教育
实习既是医学生通过实践把理论知识转化为专业技能的重要途径, 也是医学生接触社会、服务病人、强化医德意识、确立医德信念的关键时期, 尤其是在医患关系问题比较突出的今天, 如何处理好医患关系、避免医疗纠纷将是一个十分重要的课题。临床沟通不足是造成医疗纠纷的一个重要因素, 但临床沟通易被实习同学忽略, 很多同学认为只要学好医疗技术, 还怕以后无“饭”吃?因此实习时不愿意或害怕接触病人和病人家属, 缺少必要的交流时间。为何特别强调临床沟通?因为医学模式已从单纯的生物-医学模式发展成生物-心理-社会-医学模式, 医疗成功的关键不仅是医疗技术本身的问题, 还和病人的心理、家庭、社会等因素密切相关。带教老师不但要传授临床技能, 同时也要传授他们如何与病人交往, 这对避免他们毕业后因为初入社会, 经验不足而犯错误很有帮助。
参考文献
[1] 刘宇杨, 史冬梅.如何做好医学生的临床教学工作.首都医科大学学报, 社会科学报, 2006, 10 (28) :183.
[2]胡海澜, 杨进顺.把握医学生心理特征, 提高骨科带教临床见习的教学质量.国际医师卫生导报, 2006, 12 (30) :118.
[3]李孝存, 钱济先.加强骨科实习医生临床技能的培养.山西医科大学学报 (基础医学教育版) , 2006, 4 (8) :177.
[4]王敏, 周跃.骨科新进展与教学内容的选择.医学与哲学, 2004, 15 (12) :730.
[5] 叶正旭, 朱锦宇.关于骨科临床实习的几点体会.山西医科大学学报 (基础医学教育版) , 2004, 6 (4) :385.
